醫保控費解決方案

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2012年12月4日人社部、財政部以及衛生部聯合下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》,明確我國醫保在兩年時間內全面推行付費總額控制(簡稱“總額控制”),通過合理預算,控制醫保費用支出,使之合理增長。 
概述 功能介紹 典型案例

作為基本醫療保險的服務提供方,醫院處在醫療費用控制的最前沿,醫院急需一套對費用發生前進行預測和預防,事中做到控制,事后做到監督的整體控費解決方案。可以在總額預付指標控制及其他醫保費用控制指標下,在保障患者服務質量的同時,有效降低醫療服務和藥品費用。避免醫生在服務醫保患者時因差錯引起的醫保拒付,有效防止因醫保拒付引起的各種損失。
 


主要特點
     ●  全面的管理和監控醫保業務相關的指標,指導全院醫保業務的開展;
     ●  精細化管理科室的醫保業務,實時監控科室內相關指標,有的放矢的指導醫生診療用藥行為提升管理-以事實

           為依據控制管理;
     ●  利用管理工具綜合管理-多方位、多角度獲得相應預警,規范診療行為,提高醫保業務水平,在第一線控制醫

           保欺詐、頻繁購藥等行為,避免醫院和醫保基金的損失。


 

海思林科醫保控費解決方案引入先進的PBM模式和PDCA管理理念進行醫保費用管理;構建具有事前預防、事中監控、事后監督特性的,兼顧醫療質量保障的醫保控費平臺。

方案內容
     ●  實時審核業務接口
      及時依據治療過程中的診斷、醫療費用清單和病案首頁等信息進行事中和事后的審核,審查治療過程的合規

      性,定位可疑欺詐騙保等行為,控制不合理醫療費用的支出。
     ●  業務管理門戶

      提供全面、及時、豐富的信息展現,多維度全方位提供業務運營輔助的管理和醫保控費的數據分析及決策支

      持。
     ●  運營支持類報表

      系統根據所定義的規則對醫療數據進行審核后,可以對審核違規結果進行靈活地查詢。包括每一類規則匯總

      數據和違規相應明細業務數據。
      規則查詢可查詢某一時期內每一項違規類別數據具體就診信息。通過某一單據號進行當次就診信息及相關的

      費用明細查詢。
     ●  決策支持類報表

      基于大數據計算,展開數據的靈活挖掘和鉆取,對業務數據進行多維度的分析比較,為院領導提供全方位的

      業務視圖,利于決策支持。

方案優勢
     ●   國融入國際先進理念、面向本地化需求;
     ●  操作直觀、配置靈活;
     ●  響應迅速、結果精準;
     ●  日常監控與控費決策雙管齊下;
     ●  標準化、智能化;
     ●   面向臨床和保險需求,雙通道、精細、科學、標準的合理用藥庫和臨床規則庫。


 


上海交通大學醫學院附屬新華醫院
上海交通大學醫學院附屬新華醫院創建于1958年。通過新華人五十多年的勵精圖治,已成為一所學科門類齊全、具有專業特色,集醫教研和管理于一體的現代化綜合性教學醫院。目前醫院學科齊全,開放床位數近2000張,47個臨床科室,10個醫技科室,建有心臟介入診治部等8個醫療技術與服務平臺,還設有WHO兒童生長發育合作中心、中國遺傳醫學中心新生兒篩查和遺傳代謝病部、衛生部兒童結石病診療中心等。
排列3走势图综合版